Boletins Jurídicos

Em recente decisão proferida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), estabeleceu-se que as operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear o transporte dos beneficiários quando não houver possibilidade de atendimento no município onde a demanda surgiu ou em cidades vizinhas. Essa determinação se aplica tanto aos prestadores credenciados quanto aos não credenciados pelo plano.

Conforme definido pelo artigo 2º do Decreto 7.508/2011, as regiões de saúde são áreas geográficas formadas por agrupamentos de municípios limítrofes, com o objetivo de integrar o planejamento e a execução de serviços de saúde, tanto pelos planos de saúde suplementar quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

A Turma Julgadora estabeleceu que, na ausência de prestadores de serviço credenciados no município onde a demanda surgiu, a operadora deve garantir o atendimento em outras situações:

• a) com prestadores não integrantes da rede de assistência no município da demanda;
• b) com prestadores integrantes ou não da rede de assistência, em município limítrofe ao da demanda;
• c) com prestadores integrantes ou não da rede de assistência, em município não limítrofe ao da demanda, mas que pertença à mesma região de saúde – nesse caso, a operadora também deve custear o transporte do beneficiário;
• d) com prestadores integrantes ou não da rede de assistência, em município que não pertença à mesma região de saúde – também é necessário custear o transporte de ida e volta.

Essa decisão foi tomada com base em um caso específico em que uma operadora de plano de saúde foi condenada pela Justiça de São Paulo a fornecer transporte a um beneficiário do plano, residente em Tatuí, para receber tratamento em um hospital em Sorocaba. Essa condenação foi mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).

A relatora do caso, Ministra Nancy Andrighi, explicou que a Resolução Normativa 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas contratadas no plano de saúde, no município em que o beneficiário solicitar, desde que esteja dentro da área geográfica de abrangência do plano.

No entanto, considerando a impossibilidade de as operadoras oferecerem todas as coberturas de assistência à saúde em todos os municípios do país, a Ministra ressaltou que tanto a saúde suplementar quanto o SUS trabalham com o conceito de regiões de saúde. E afirmou ainda que o conceito de região de saúde é direcionado às operadoras “com a finalidade única de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam“. Portanto, esse conceito não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulte o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas.

A Relatora também destacou que, de acordo com a Resolução Normativa 566/2022 da ANS, caso não haja prestador de saúde habilitado (integrante ou não da rede de assistência) no mesmo município ou em municípios vizinhos, a operadora deve garantir o transporte do beneficiário até o local apto a realizar o atendimento, bem como o seu retorno ao local de origem.

Na avaliação da Ministra Nancy Andrighi, embora a norma da ANS estabeleça distinções sobre a responsabilidade pelo transporte do beneficiário fora do município da demanda nos casos de indisponibilidade e inexistência de prestador no local, “não há como adotar soluções jurídicas distintas para a situação do beneficiário que, seja por indisponibilidade ou inexistência de prestador da rede assistencial no município de demanda, é obrigado a se deslocar para outro município, ainda que da mesma região de saúde, para receber a cobertura de assistência à saúde contratada“.

REsp 2.112.090/SP

REGINALDO FERRETTI
OAB/SP N. 244.074

Entre em contato para mais informações.