Boletins Jurídicos

No julgamento do REsp 2.037.616-SP, a Segunda Seção do STJ julgou por unanimidade importante questão relacionada ao plano de saúde e ao rol da ANS.

O caso envolveu a paciente que passou por uma cirurgia de remoção de tumor no intestino e necessitava realizar o exame PET-SCAN para monitorar sua condição. No entanto, esse exame não estava previsto nas Diretrizes de Utilização do rol da ANS.

Em julgamentos anteriores, a Segunda Seção do STJ definiu que o rol da ANS é, em princípio, taxativo, mas pode ser flexibilizado em determinadas situações. A Lei n. 14.454/2022 trouxe alterações na Lei n. 9.656/1998, estabelecendo critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não constam no Rol da ANS. Essa nova lei modificou substancialmente o complexo normativo, sendo aplicável de forma imediata.

Embora a lei nova não retroaja, ela pode ser aplicada imediatamente, especialmente em contratos de trato sucessivo. Portanto, nos tratamentos contínuos, as inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 devem ser observadas a partir de sua vigência.

A jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que interpreta as normas vigentes no momento dos fatos, deve ser mantida. A nova lei pode incidir nos fatos ocorridos após sua vigência.

Por fim, as Diretrizes de Utilização (DUT) devem ser entendidas apenas como organizadoras da prestação farmacêutica, não podendo restringir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas, especialmente quando tratamentos convencionais já foram esgotados e há comprovação da eficácia da terapia com base em evidências médicas.

Portanto, de acordo com os critérios estabelecidos para a flexibilização do rol da ANS e com a Lei n. 14.454/2022, o paciente tem direito à cobertura do exame PET-SCAN (ou PET-CT), principalmente considerando seu vínculo com o tratamento do câncer.

Inteiro teor: REsp 2.037.616-SP

REGINALDO FERRETTI
OAB/SP N. 244.074

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